09 sep PGB in de Zorgverzekeringswet: snapt iemand het nog?

Het PGB verandert sterk met ingang van 2015. Zowel binnen de WMO/Jeugdwet, de WLZ en in de ZVW wordt de mogelijkheid geboden een PGB aan te vragen. Uit alle hoeken en gaten krijgen we signalen dat het onduidelijk is hoe alles straks werkt. In dit artikel verhelderen we alvast één van de nieuwe PGB’s constructies: die van de Zorgverzekeringswet. Met name voor budgethouders maar ook voor aanbieders is het handig om te weten wat er op stapel staat.

Procesverandering; begrijpelijk of bureaucratisch?

De grootste wijziging vanaf 31 december 2014 is het proces van het aanvragen van een PGB voor extramurale zorg en de wijze van uitbetaling van het PGB vanuit de verzekeraar. Binnen de AWBZ is het tot op heden zo dat er een voorfinanciering plaatsvindt waarmee de klant het budget zelf naar eigen invulling kan besteden. Uiteraard dient deze besteding voorafgaand aan het uitkeren van het bedrag, wel te zijn verdedigd naar het indicatie-orgaan.

Vanaf 1 januari 2015 zal dit als volgt gaan;

• Elke klant/cliënt die gebruik wenst te maken van een PGB dient voorafgaand aan de hulpverlening een budgetplan in.
• Het budgetplan wordt beoordeeld door de zorgverzekeraar, die hierbij vooral zal kijken of er voldoende grond is om af te wijken van het gecontracteerde zorgaanbod.
• Indien het budgetplan wordt goedgekeurd dan zal de klant de rol van werkgever op zich nemen. Deze rol kan ook worden vervuld door de mantelzorger of anderszins, indien daar toestemming van de cliënt voor is.
• Er wordt een overeenkomst opgesteld waarin de afspraken worden vastgelegd. Deze overeenkomst wordt ondertekend door zowel de werkgever (klant), als de uitvoerende organisatie/functionaris. Elke individuele zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om deze overeenkomst eerst te willen accorderen en/of inzien, voordat de zorg van start gaat.
• Indien er volledig akkoord is van alle partijen, dan zal de zorg van start kunnen gaan.
• Uitbetaling vindt plaats na het leveren van de afgesproken zorg indien deze aangetoond wordt door de klant.

De aanpassing van de financieringsvorm lijkt op zich een logische stap. Hoe vaak zijn we in de praktijk niet geconfronteerd met fraudezaken? De controle leidt tot een betere benutting van de budgetten en zal er hopelijk voor zorgen dat het PGB wordt toegekend aan diegene die het nodig hebben. Toch zullen klanten het soms als vervelend ervaren. Je hebt immers zorg nodig en dan dien je die zo enorm gedetailleerd te ‘verdedigen’?

Beperkt toegang tot het PGB!

De regels omtrent het ontvangen van PGB in de extramurale situatie zijn enorm aangescherpt. De visie van de zorgverzekeraars/-kantoren is dat er een kwalitatief gedegen aanbod is van gecontracteerde zorgaanbieders (in natura). Alleen daar waar dit aanbod niet voorziet en het PGB echt tot betere resultaten kan leiden ontstaat er een mogelijkheid om een PGB te verkrijgen.

De onderbouwing voor een PGB binnen de extramurale zorg is een soort tweetrapsraket. Allereerst wordt de aanvraag op de volgende items getoetst:

• Gaat het om een chronisch ziek kind of om verzekerden die langdurig op wijkverpleging zijn aangewezen door functiebeperkingen die niet veroorzaakt worden door normale verouderingsprocessen, en:
• In staat zijn om (eventueel met ondersteuning van) de aan het PGB verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren (contracten opstellen, nakoming zorgovereenkomsten etc.), en:
• Een weloverwogen keuze kunnen maken voor zorgverleners/aanbieders op zo’n manier dat er sprake is van verantwoorde zorg…

Dan kan iemand in aanmerking komen voor een PGB (wij zeggen: pfoe).

De klant (of ondersteuner) vervult de rol van werkgever. Om die reden is het belangrijk dat de bovenstaande items worden beoordeeld door de zorgverzekeraar. Indien de klant kan aantonen dat hij of zij in staat is om de taken uit te voeren, dan dient er in het budgetplan te worden gemotiveerd dat minimaal aan één van de volgende criteria wordt voldaan:

• Het vaak nodig hebben van zorg op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen/locaties;
• Zorg die vooraf slecht te plannen is, telkens verschillende tijden of op afroep;
• Zorg die 24- uur per dag in de nabijheid op afroep moet zijn;
• Noodzaak voor vaste zorgverleners gegeven de specifieke zorgverlening of eigen zeer specifieke hulpmiddelen.

2015: zonder zorg?

Is het mogelijk dat je per 1 januari ineens geen zorg meer ontvangt terwijl je in 2014 nog recht had op een PGB? Nee, dat kan niet. De zorg wordt gecontinueerd. Wel kan het zo zijn dat je in 2014 je PGB besteed bij een gecontracteerde zorgaanbieder van de zorgverzekeraar in 2015. Dan wordt het PGB omgezet naar Zorg in Natura (ZIN) en zal je, indien wenselijk, moeten beargumenteren waarom je het PGB terug zou willen ontvangen. Het is echter de vraag waarom je dat als klant zou willen omdat je de zorg blijft ontvangen van de voor de klant bekende zorgaanbieder.

Voor zorgaanbieders, klanten en verzekeraars wordt 2015 gezien als overgangsjaar. Een jaar waarin het recht op PGB opnieuw wordt getoetst en de argumentatie een cruciale factor wordt. Het PGB moet leiden tot betere zorg en, zoals de meeste vormen van zorg in 2015, verbetering van de zelfredzaamheid van de klant of de persoonlijke situatie.

Voor zorgaanbieders geldt dat de toegang naar het PGB blijft bestaan, maar dat de toegang bemoeilijkt wordt. Dat betekent dat een deel van de vragen die blijven bestaan, ingevuld kunnen worden door aanbieders met een contract voor Zorg in Natura. Om interessant te zijn voor deze doelgroep dien je als aanbieder ingesteld te zijn op de criteria die gelden voor het budgetplan (zoals zorg leveren op wisselende tijdstippen).

Wij kunnen ons goed voorstellen dat u als zorgaanbieder of verzekeraar vragen heeft over bovenstaande. Bel Freek Peters voor meer informatie of om een keer vrijblijvend door te praten over implicaties en kansen.