01 okt

Geplaatst op 13:34h in Artikelen door

Er gaat geen dag voorbij dat ik niet een nieuwsbericht voorbij zie komen over gesjoemel met zorggelden. In de meeste gevallen gaat het om PGB-middelen, heel soms ook om zorg in natura (ZIN). Fraude met persoonsgebonden budgetten lijkt, ondanks alle maatregelen, toch nog steeds té eenvoudig te organiseren. De opeenstapeling van nieuwsberichten over onderzoeken en veroordelingen is het resultaat van het anti-fraude beleid dat de zorgverzekeraars jaren geleden hebben ingezet. Een beleid dat nog volledig mist bij gemeenten, ik houd mijn hart vast.

De cliënt is uiteindelijk de dupe
Als we naar de definitie kijken, is er alleen sprake van (PGB-)fraude wanneer opzettelijk onrechtmatige zorg is geleverd op basis van vergoeding van zorgmiddelen. Opzettelijk impliceert dat, dat de fraudeur zich er bewust van is. Onrechtmatige zorg gaat ervan uit dat de zorg niet geleverd is of niet aan de wettelijke kwaliteitseisen voldoet. In de praktijk gaat het om gedeclareerde zorg die niet geleverd is of tegen het verkeerde tarief wordt gedeclareerd. Hoe vaak dit voorkomt is moeilijk te zeggen, maar er wordt geschat dat het hier gaat om ongeveer 1% tot 2% van de zorgkosten [1].

Daarnaast komt het ook geregeld voor dat PGB-middelen op een manier worden ingezet die “onbedoeld” is. Denk hierbij aan (te) hoge tarieven betalen aan een familielid, zorg inkopen die eigenlijk niet tot het gewenste resultaat leidt of zorg inkopen die onder een andere wet valt. In deze gevallen is er geen sprake van “fraude”, alleen worden zorggelden hierdoor niet doelmatig ingezet.

Los van de financiële implicaties (die relatief beperkt zijn), betekent dit dat er dus (zwaar) zorgbehoevende cliënten zijn die niet de juiste zorg ontvangen, terwijl zij dit juist hard nodig hebben. Vanuit de zorgplicht die gemeenten hebben is dit onacceptabel.

Oproep: gemeenten, stel een anti-fraude beleid in werking!
Zorgverzekeraars besteden veel meer middelen aan PGB-fraude onderzoeken, dan het bedrag dat daadwerkelijk wordt teruggevorderd. Zorgverzekeraars leggen hier miljoenen op toe. Enerzijds is het onderzoek relatief duur, anderzijds is het moeilijk om een volledig dossier op te bouwen. Als het dan al tot een rechtszaak komt, is het maar de vraag of de middelen nog kunnen worden teruggevorderd. Van een kale kip kun je immers niet plukken.

Het gaat hier ook niet zozeer om het financiële voordeel, al wordt dat wel breed uitgemeten in de media.  Het gaat er hier om dat cliënten de juiste zorg ontvangen. Daarnaast heeft de uitvoer van PGB-fraude onderzoeken een preventief karakter.

De menselijke aard is een intrigerend iets. Een deel van ons is goudeerlijk en zal nooit iets doen wat niet mag, een deel zal altijd de boel proberen te flessen. Echter, een klein deel van de mensen overweegt “over de lijn te stappen” wanneer ze weten ermee weg te komen.

Ik vrees dat het ontbreken van een anti-fraude beleid ervoor zorgt dat PGB-fraude alleen maar omvangrijker zal worden bij gemeenten. Frauderen is relatief eenvoudig en de pakkans is nagenoeg nul. Gemeente Utrecht, één van de weinige gemeenten die een anti-fraude beleid heeft, ondervindt aan den lijve een toename in PGB-fraude [2].

WMO is het walhalla voor frauduleuze bemiddelingsbureaus
Bij het grootste gedeelte van de gevallen waarbij fraude is geconstateerd, is een zorgorganisatie of bemiddelingsbureau betrokken. Deze zorgorganisatie of bemiddelingsbureau voert de declaraties uit en pleegt feitelijk de fraude. De cliënt is vaak niet eens op de hoogte van de fraude. Dit baart mij zorgen als ik naar de WMO kijk. Juist binnen de WMO bevindt zich een kwetsbare doelgroep die “perfect” is om als stroman te fungeren. Zij hebben zelf niet door dat zij participeren in een zwendel of zijn juist eenvoudig te verleiden om hier aan deel te nemen, met alle gevolgen van dien. Gemeenten in Nederland hebben de plicht om hier in op te treden. Zorg dat deze frauduleuze praktijken niet kunnen ontstaan of tijdig worden opgespoord!

Een anti-fraude beleid, maar hoe dan?
Een anti-fraude beleid gaat verder dan een beleidsdocument opstellen, aanbieders informeren en signalen verzamelen. Het beleid is enkel effectief als er ook op gehandhaafd wordt. Dat betekent dat op basis van risicoprofielen en signalen getoetst wordt op de rechtmatigheid (fraude) of doelmatigheid (effectiviteit van de zorg) van gedeclareerde zorg. Hiervoor moet de gemeente in gesprek met de cliënt. Weest niet bang te handelen wanneer onrechtmatigheden worden geconstateerd en communiceer breed hierover naar toegang en cliënten. Hiermee wordt het preventieve karakter gecreëerd.

Vanuit 22graden en De Zorgmonitor hebben wij afgelopen jaren veel ervaring opgedaan in het opstellen van anti-fraude beleid en het uitvoeren van PGB-fraude onderzoeken. Heeft u behoefte aan ondersteuning bij het opstellen van anti-fraude beleid of wilt u PGB-fraude onderzoeken laten uitvoeren, neem dan gerust contact met ons op.

14 apr

Geplaatst op 15:08h in Artikelen door

Gemeente Rotterdam heeft recent haar aanbesteding gepubliceerd, veel andere gemeenten gaan dit binnenkort doen en ook de zorgverzekeraars laten weer van zich horen. Er is geen ontkomen meer aan: komende tijd staat voor zorgaanbieders in het teken van aanbestedingen, aanbestedingen en nog eens aanbestedingen. Een goed moment om een aantal tips, handvaten en actuele thema’s onder de aandacht te brengen.

 

  1. Ga toch wél naar die informatiebijeenkomsten (en stel kritische vragen)

In veel gevallen organiseert de aanbestedende partij één of meerdere bijeenkomsten. Soms in de vorm van een marktconsultatie, meestal om de zorgaanbieders te informeren. Tijdens deze bijeenkomsten wordt over het algemeen een duidelijk beeld geschetst van de aanbesteding.

Het is vooral belangrijk om een idee te vormen over de richting waar de aanbestedende organisatie naar toe wilt. Wat is de intentie? waarom wordt dat zo gedaan? Dit geeft een idee wat men belangrijk vindt en hoe de offerte moet worden ingestoken.

Daarnaast vinden deze sessie vaak plaats gedurende het proces van het schrijven van de aanbesteding. Door kritische vragen te stellen en (on)gevraagd te adviseren, kun je enige richting geven aan (soms gekke) onderdelen van de aanbesteding.

 

  1. Maak gebruik van de Q&A

Pas na publicatie wordt volledig helder hoe de aanbesteding eruit ziet. Ondank dat de aanbestedende partij vooraf probeert zo duidelijk mogelijk te zijn, blijkt dit in praktijk niet altijd het geval. In sommige gevallen is er zelfs sprake van tegenstrijdigheden, oneigenlijke uitsluitingsgronden en disproportionele eisen.

De Q&A is het moment om extra informatie te vragen over onduidelijkheden in het bestek. Gebruik dit moment hier dan ook voor. Na de Q&A is hier immers geen ruimte meer voor.

Ook dient de Q&A te worden gebruikt om eventuele tegenstrijdigheden, oneigenlijke uitsluitingsgronden en disproportionele eisen aan te kaarten. Dit is naderhand niet meer mogelijk. Hierin wordt van de inschrijver namelijk enige pro-activiteit verwacht volgens een recente rechtelijke uitspraak[1].

 

  1. Bespreek tijdig de implicaties van het contract met de eigen organisatie.

Nog te vaak komt het voor dat de implicaties van het contract niet worden getoetst bij de eigen organisatie. Hierbij moet worden gedacht aan het implementeren van een nieuw facturatiesysteem, (kosten voor) registratie van medewerkers voor een specifiek kwaliteitsregister, een verwachte methodiek van werken, etc. De zorgorganisatie staat hier vaak pas bij stil, nadat de handtekening is gezet bij “het kruisje”.

Dit leidt in sommige gevallen tot situaties waarin last-minute aanpassingen moeten worden gedaan of (grote) kosten moeten worden gemaakt. Door tijdig dit implicaties van het contract te bespreken met de organisatie, worden nare verassingen voorkomen.

 

  1. Let op voor kartelvorming

In het kader van bestuurlijk aanbesteden wordt vaak intensief contact gezocht met aanbieders om gezamenlijk te komen tot inbreng voor het bestek. Als gevolg van de recente invoering van de Algemene Maatregel van Bestuur, zal nog meer dan voorheen gevraagd worden voor input om te komen tot reële tarieven. Zo lang dit informatie betreft over kostprijselementen, hoeft dit geen probleem te zijn. Wanneer aanbieders echter te intensief (met elkaar) betrokken zijn bij het bepalen van het tarief, kan er sprake zijn van kartelvorming[2]. Dit kan tot nare situaties en hoge boetes leiden.

 

  1. Beantwoord de vragen die gesteld worden.

De aanbestedingsregels zijn vrij duidelijk én hard. Aanbieders moeten aan de juiste criteria voldoen en vragen moeten op de juiste wijze beantwoorden. Waar het vaak fout gaat, is dat er een fout of geen (duidelijk) antwoord wordt gegeven op de vraag die de aanbestedende partij wordt gegeven. Wanneer een aanbestedende partij vraagt naar een specifiek document of naar een antwoord op een vraag, geef dat dan ook. Wordt er gevraagd om een cijfer of percentage? Dan wordt er gescoord op dat cijfer, niet op een 10 pagina’s lang tellend stuk proza. De inhoud van de proza is dan niet van invloed op het scorings- of gunningsproces.

 

Wilt u eens sparren over de valkuilen die u moet vermijden of wilt u (juridisch) ondersteund worden bij uw offertetraject, neem dan gerust contact op.

 

 

 

[1] https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:RBROT:2017:2263

[2] https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:CBB:2017:1

17 apr

Geplaatst op 18:08h in Blogs door

In mijn werk als adviseur word ik regelmatig gevraagd om een uitspraak te doen of een tarief reëel is en in welke mate. Deze vragen worden zowel door gemeenten als zorgaanbieders gesteld. Ik denk dat ze mij dit voornamelijk vragen om twee redenen. De eerste reden is omdat dat ik kennis heb van de inhoud doordat ik uit de “zorg” kom. En de tweede reden is dat ik duidelijk kan zijn over wat wel acceptabel is en wat niet. Dit vanuit beide perspectieven, de aanbieders en de financiers.  Wat ik in deze rol doe is echter niet ingewikkeld en ik hanteer slechts een aantal spelregels. Het gaat concreet om het volgende:

  • De waarom vraag is de startvraag. Waarom willen we een bepaald product inkopen of verkopen? Wat is het resultaat voor de klant? Wat is de meerwaarde in immateriële en materiële zin? Wat zou er gebeuren als een product niet meer geleverd wordt of als een bepaalde aanbieder niet meer bestaat? Wat is het resultaat voor de klant?
  • Ga altijd uit van partnerschap. Voorlopig zijn de zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieder tot elkaar “veroordeeld”. Deze drie partijen hebben de taak om efficiënte en effectieve zorg te organiseren. Wrijving geeft weliswaar glans maar we moeten en willen toch met elkaar verder.
  • Prijzen bepalen komt neer op gezond verstand en niet veel meer. Hierbij kan je uitgaan van het volgende:
    • Wat kost een gemiddelde medewerker en hoeveel eenheden kan deze medewerker van een bepaald product leveren? Hier is wel zorgkennis voor nodig.
    • Wat zijn de organisatie kosten? Dan heb ik het niet over een integrale kostprijs, maar over de kostprijs van een bepaalde activiteit. Het uiteindelijke doel is namelijk niet om een organisatie overeind te houden maar zorgcontinuïteit te waarborgen.
    • Zijn er transitie gerelateerde frictiekosten? Je kunt niet verwachten dat een bestaande organisatie (met veel “stenen”) plots een kostprijs heeft die net zo slank is als een startende (bijvoorbeeld ambulante) organisatie. Aanbieders, en jeugdaanbieders door de voormalige financiering in het bijzonder, hebben de tijd nodig om te transformeren. Geef ze die tijd ook, maar maak wel duidelijk afspraken over de tijd die ze krijgen.

Bovenstaande vuistregels zijn naar mijn mening de basis voor het gesprek over tarieven. Of je nu bij de gemeente werkt, de zorgverzekeraar of een zorgaanbieder. Openheid en transparantie is een voorwaarde in deze gesprekken omdat uiteindelijk iedereen een passend partnerschap nastreeft!

17 apr

Geplaatst op 18:03h in Artikelen door

Clientbelang Amsterdam heeft een proefproces tegen de gemeente Amsterdam aangespannen en gewonnen. Het ging hier om het vaststellen van de omvang van de maatwerkvoorziening ‘hulp bij het huishouden’. De cliënt kreeg deze voorziening toegewezen, maar wenste een uitdrukking in uren van de ondersteuning. De gemeente verklaarde haar niet-ontvankelijk omdat op grond van de nieuwe Verordening (1) en de Nadere regels (2)  HbH niet meer uitgedrukt wordt in een aantal uren (3). De rechtbank oordeelt dat het gemeentebestuur enkel een te bereiken resultaat heeft toegekend, namelijk een ‘schoon en leefbaar huis’. De gemeente heeft de wijze waarop dit resultaat kan worden bereikt, overgelaten aan de zorgaanbieder die een afsprakenlijst heeft opgesteld. Deze lijst geeft concreet inzicht op welke wijze dit resultaat wordt bereikt. De rechter acht deze gang van zaken in strijd met de Wmo. Dit omdat het tot de kerntaak van het bestuursorgaan behoort om de rechten en plichten van de cliënt vast te stellen.

Wat betekent deze uitspraak nu voor de praktijk? Kan er nog wel resultaatgericht ingekocht worden? En kunnen er nog wel resultaatafspraken gemaakt worden in beschikkingen?

Resultaatgericht inkopen

De manier van inkopen die hier is gebruikt, komt erop neer dat gemeenten inkopen op een bepaald resultaatgebied. Zoals hier: ‘een schoon en leefbaar huis’. De aanbieder bepaalt zelf op welke wijze het resultaat wordt behaald: anders dan bij PxQ-financiering schrijft de gemeente niet langer voor hoeveel uur zorg de aanbieder dient te leveren. Dit geeft aanbieders een sterke prikkel tot doelmatigheid, want elke (tijds)besparing resulteert in een hogere winstmarge voor de zorgaanbieder. Maar liefst 29% van de gemeenten maakte in 2014 gebruik van deze wijze van inkopen in het sociaal domein (4). Inkopen op resultaten biedt ruimte voor nieuwe arrangementen en creatieve oplossingen. En laat de noodzaak tot administratieve verantwoording van inzet los, hetgeen een activiteit is die geen waarde toevoegt.

De uitspraak

Sinds januari vorig jaar indiceert de gemeente Amsterdam HbH op deze manier. Niet meer in uren, maar in resultaat. Inwoners die voor deze Wmo-voorziening in aanmerking komen, ontvangen een beschikking waarin dat resultaat is omschreven. Voor de invulling moeten inwoners in overleg met de zorgaanbieder: dus ook over het aantal uren waarin dat door de gemeente bepaalde en geïndiceerde resultaat moet worden bereikt.

De rechtbank constateert dat hiermee de wijze waarop het resultaat kan worden bereikt wordt overgelaten aan de zorgverlener. Deze stelt een afsprakenlijst op, waarmee feitelijk de mate van inzet van professionele hulp wordt bepaald (5). Dit is volgens de rechtbank in strijd met de Wmo, omdat de rechten en plichten van de cliënt niet door de gemeente, maar door de zorgverlener worden vastgesteld. Wat er voor nodig is om het resultaat ‘een schoon en leefbaar huis’ te bereiken, is afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het individuele geval. Zo kan de mate waarin HbH nodig is per geval verschillen bijvoorbeeld omdat de ene cliënt meer beperkingen heeft dan de andere. Daarbij betrekt de rechtbank tevens dat in de Nadere Regels niet dan wel onvoldoende is genormeerd hoe het resultaat een ‘schoon en leefbaar huis’ kan worden bereikt (6).

Het komt er dus op neer dat de rechtbank een beschikking met de enkele toelichting dat de inwoner een ‘schoon en leefbaar huis’ moet krijgen, te mager acht. Problematisch is met name dat als iemand het niet met de omvang van de HbH eens is, hij enkel een geschilprocedure bij de gemeente kan starten. Een bezwaarprocedure bij een onafhankelijke partij – zoals de rechter – zou niet mogelijk zijn.

Geen mandatering aan HbH-medewerker mogelijk?

Tot zover is de uitspraak van de rechtbank Amsterdam duidelijk: ‘een schoon en leefbaar huis’ is niet voldoende specifiek voor een beschikking voor een Wmo-maatwerkvoorziening. Wat onduidelijk is, is dat de rechtbank zich op het standpunt stelt dat artikel 2.6.3 Wmo (7) volgens de wetsgeschiedenis zo moet worden uitgelegd dat enkel professionals zoals de huisarts of de wijkverpleegkundige gemandateerd kunnen worden om beschikkingen te verstrekken, en dat een situatie zoals deze niet bedoeld is (8). Hiermee lijkt de rechter in te gaan tegen de bedoeling van de wetgever.

Het amendement waarmee dit artikel is ingevoerd stelt namelijk het volgende:

“ Dit amendement beoogt ook professionals die zijn betrokken bij de uitvoering van de WMO zoals de huisarts of de wijkverpleegkundige in staat te stellen rechten en plichten van de cliënt vast te stellen, indien dit in de aanpak van de gemeente op het gebied van de WMO past. Betrokken professionals hebben vaak veel kennis over de cliënt en kunnen vanuit hun deskundigheid goed inschatten welke zorg en/of ondersteuning nodig is voor de cliënt. Het college van een gemeente kan, indien zij dit wenselijk acht, ook deze professionals mandateren om beslissingen over rechten en plichten te nemen wanneer dit volgens het college bijdraagt aan een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten van de cliënt. Het college kan de professional verantwoordelijkheid laten afleggen over de genomen beslissingen en controle uitoefenen op de genomen beslissingen.” (9)

Betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten

Het doel van het amendement blijkt dus een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten te zijn. Hoewel als voorbeeld de huisarts en de wijkverpleegkundige genoemd worden, zijn er natuurlijk meer professionals betrokken bij de uitvoering van de Wmo. De werkwijze die de rechter voor zich ziet, is dat alleen ambtenaren, wijkverpleegkundigen en huisartsen een takenlijst kunnen opstellen voor de cliënten bij de uitvoering van de HbH. Dit is nu juist niet in lijn met de bedoeling van het amendement. Een professional in dit geval zou heel goed een medewerker die HbH uitvoert kunnen zijn. Dat is immers degene die het best zicht heeft op wat er nodig is, niet enkel de wijkverpleegkundige of huisarts.

Daarnaast is aan te tonen dat het hier daadwerkelijk gaat om een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten. Veel gemeenten hanteren zo’n wijze van indiceren, en de Gelderlander meldt dat het aantal uren besteed aan HbH hierbij omlaag gaat, maar dat de klanttevredenheid gelijk blijft (10) Ook movisie noemt resultaatgericht inkopen in de HbH als manier voor gemeenten om op kwaliteit te sturen (11).

Andere uitspraken over dit onderwerp

De rechtbank Oost-Brabant achtte indiceren in resultaatsgebieden daarnaast wel goed mogelijk, zolang de inhoud van de indicatie voor de aanvrager voldoende bepaalbaar en concreet is. Daarbij is relevant dat de inhoud van de indicatie (wat verstaat de gemeente onder “een schoon huis”?) in de verordening van de gemeente en nadere beleidsregels voldoende duidelijk is uitgewerkt. Ook is van belang dat een indicatie in aandachtsgebieden in een individueel geval is uitgewerkt in een specifiek plan, in samenspraak met de cliënt (12). Ook de rechtbank Midden-Nederland achtte het resultaat ‘een schoon huis’, kan in beginsel als voldoende en niet in strijd met de Wmo. De rechtbank ziet geen grond voor het oordeel dat de definitie van “schoon en leefbaar huis” die de gemeente hanteert, zich niet verhoudt tot de Wmo 2015 (13). In die zaken was overigens wel een urenindicatie aanwezig.

Conclusie

Resultaatgericht inkopen is met deze uitspraak zeker niet onmogelijk gemaakt. Wat de uitspraak wel aan het licht brengt, is dat voldoende rekening gehouden moet worden met de rechtspositie van de cliënt. De gang naar de rechter moet open staan op het moment dat hij het niet eens is met de takenlijst of het aantal uren. Ook moet voldoende duidelijk omschreven worden wat nu het afgesproken resultaat is, mogelijk ook met een urenindicatie.

Referenties:

  1. Verordening maatschappelijke ondersteuning Amsterdam 2015 (de Verordening).
  2. Nadere regels maatschappelijke ondersteuning Amsterdam 2015 (Nadere Regels).
  3. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 3.1.
  4. Jan Telgen en Niels Uenk (2015). Gemeenten als opdrachtgever in het sociaal domein: powerpoint. Universit Utrecht en Universiteit Twente
  5. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.2.
  6. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.3.
  7. Artikel 2.6.3 Wmo: “Het college kan de vaststelling van rechten en plichten van de cliënt mandateren aan een aanbieder.”
  8. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.4.
  9. Kamerstukken II 2013/14, 33 841, nr. 63.
  10. http://www.gelderlander.nl/regio/nijmegen-e-o/nijmegen/huishoudhulp-nijmegen-van-vast-aantal-uren-naar-schoon-en-leefbaar-1.5914831 
  11. Inkoop en bekostiging als kwaliteitsinstrumenten, movisie 4 februari 2016.
  12. Oost-Brabant 13 maart 2015 ECLI:NL:RBOBR:2015:1272; Rb. Oost-Brabant 22 juni 2015 ECLI:NL:RBOBR:2015:3498.
  13. Midden-Nederland 7 juli 2015, ECLI:NL:RBMNE:2015:5027; Rb. Midden- Nederland 9 maart 2015 ECLI:NL:RBMNE:2015:1394.