21 aug

Geplaatst op 18:11h in Blogs door

Door huisartsenpraktijken, zorggroepen, ziekenhuizen, maatschappen, regionale ondersteuningsstructuren, verzekeraars en adviesbureaus wordt gezocht naar nieuwe vormen van- en de juiste weg voor samenwerking. Samenwerkingen tussen de eerste en tweede- lijn. Tussen deze twee lijnen is veel meer mogelijk op het gebied van samenwerking en effectiviteit. Echter is het onduidelijk wie het voortouw moet nemen en veel partijen wijzen naar elkaar.

Er wordt gesproken over risico’s en problemen in plaats van mogelijkheden. Juist nu er sprake is van een roep naar verandering door de centrale rol van de eerstelijns professional. We geven in dit artikel wat tips om wel zelf de eerste stap te zetten omdat het daar toch echt begint. We hopen hiermee een continu verbeterproces op gang te brengen. Wij noemen de initiatieven tussen de eerste en tweede- lijn in dit grijze gebied ook wel eerstelijnsplus.

Vergeet het begrippenkader

De scheidslijn tussen de eerste en tweede lijn is helder en overzichtelijk. Vrij veel mensen overzien de grenzen van deze twee lijnen, maar de anderhalve lijn of eerstelijnsplus? De definitie is een zoektocht geworden waar ieder zijn of haar invulling aan geeft.

Juist omdat het een grijs gebied betreft wordt veel over het begrip Eerstelijnsplus gesproken en minder over de inhoud. Vaak worden initiatieven getoetst aan het begrip Eerstelijnsplus, dat kost tijd. Het is dan ook niet voor niets dat we sinds 2012 werken aan een sterkere eerste lijn maar (te) weinig bereiken. Groot nadeel is dat dit de innovatiekracht van ons allemaal te kort doet.

In de kern komt het er binnen de eerstelijnsplus op neer dat de zorg wordt verbeterd in termen van nieuwe dienstverlening of het verplaatsen van deskundigheid. Uiteindelijk zal dit kostenbesparingen tot gevolg hebben en gehoor geven aan de wens van patiënten om zorg dichter bij huis te organiseren.

De ogenschijnlijke drempels

In veel gevallen komen initiatieven niet van de grond omdat een partij vindt dat de andere partij de eerste stap moet zetten. Eerstelijns professionals willen geen grote investering doen zonder de garantie dat het op korte- of lange termijn ook terugvloeit naar hen. Zorgverzekeraars willen op hun beurt wel enige onderbouwing voor lumpsum budgetten. Medisch specialisten zouden bij uitstek een rol kunnen spelen binnen het substitutievraagstuk, maar de salariseisen vormen dan weer een struikelblok om daadwerkelijk een besparing te realiseren. Eerstelijnsplus ontstaat immers niet door simpelweg gelden te verschuiven maar juist door het verschuiven van deskundigheid. Kortom, er valt nog genoeg te overbruggen.

Het is in ieders belang

De meest succesvolle resultaten worden geboekt als de belangen van de betrokken partijen met elkaar zijn verbonden en zelfs overlappen. Denk bijvoorbeeld aan het substitueren van laagcomplexe handelingen met een hoog volume. Medisch specialisten vinden dit (vaak) zonde van hun tijd, huisartsen zien een kans, voor de verzekeraar is het goedkoper en patiënten kunnen dichtbij huis snel terecht voor de ingreep. Kortom, we moeten op zoek gaan naar initiatieven die voordelen hebben voor iedere betrokken partij.

Wat hierbij helpt is dat professionals zo snel mogelijk met elkaar om tafel worden gezet met de patiënt als uitgangspunt. Professionals spreken immers dezelfde taal en kunnen op inhoud met elkaar afstemmen. De kaders kunnen worden opgesteld door het betrokken management en de zorgverzekeraar kan hierbij worden betrokken, voor bijvoorbeeld financiering of kwaliteitsverbetering.

Zorgverleners kunnen samen met een verzekeraar de juiste kaders schetsen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan Alternatieve Kwaliteitscontracten waarbij meerdere zorgverleners zich aan doelen conformeren en daar uiteindelijk gezamenlijk de vruchten van plukken. Die kwaliteitscontracten zijn over komen waaien vanuit Amerika en lijken de belangen van diverse zorgverleners te overbruggen met als gevolg (Triple Aim):

  • Een betere gezondheid van de populatie
  • Lagere kosten per individu
  • Een betere ervaren kwaliteit van zorg

Jonge specialisten

Een redelijk ontgonnen gebied voor eerstelijnsplus initiatieven lonkt bij de jonge (net afgestudeerde) medisch specialisten. Zoals eerder beschreven, vormen de salarissen van medisch specialisten in veel gevallen een struikelblok. Een medisch specialist met hetzelfde salaris in een huisartsenpraktijk zetten, komt hoogstens de zorg in de nabijheid ten goede. Daarbij hebben zij vaak een tweedelijns mindset. En staat het niet in verhouding met de kosten van de zorg (of iets in deze trant).

De net afgestudeerde medisch specialisten zien een nieuwe toekomst ontstaan binnen hun werkgebied. Ze dragen daar graag aan bij om ook in de toekomst een goede positie op de arbeidsmarkt te veroveren. Omdat ze net zijn afgestudeerd, zijn zij nog niet gewend aan hoge salarissen en ze kunnen op deze manier goed instromen in de eerste lijn. Net afgestuurde medisch specialisten kunnen bijvoorbeeld wel in een huisartsenpraktijk zitten en een gemiddeld specialistisch consult in prijs aanzienlijk terugbrengen.

Kwantificeren resultaat

Wat binnen veel projecten werkt, zo geeft ook het Jan van Es Instituut aan, is het kwantificeren van resultaat. Gevoelsmatig denken professionals en managers dat horizontale en verticale substitutie iets toevoegen op het gebied van kwaliteit en financiën. Toch zien we te weinig onderzoeken voorbijkomen waarin de verbeteringen worden verduidelijkt. Vaak is het argument dat resultaat pas op lange termijn meetbaar zijn. Zorgverleners moeten proberen om resultaatdoelstellingen te formuleren die zowel op korte- als op lange termijn kunnen worden gerealiseerd en daardoor het effect zichtbaar maken. Met name de effecten op korte termijn zorgen voor motivatie bij de betrokkenen.

Wat buiten kijf staat is dat alle verbetertrajecten om een lange adem vragen. Je komt diverse obstakels tegen op de weg naar een beter proces en die lange adem zorgt ervoor dat je de hoop niet verliest. Verbetertrajecten zijn stapsgewijze processen die vragen om een stroom van continue verbetering.

Het vervolg

De eerdergenoemde elementen zoals het vergeten van het begrippenkader, het overbruggen van belangen, de rol van verzekeraars en het kwantificeren van resultaat, vergemakkelijken de start van eerstelijnsplus initiatieven.

Het Jan van Es heeft succesvolle voorbeelden geanalyseerd en een aantal voorwaarden lijken de voorwaarden voor succes te vergroten. Mocht u overwegen om een substitutie of verbetertraject te starten, gebruik de onderstaande checklist dan.

Schermafbeelding 2016-08-21 om 18.08.14

Mocht u al langer met een idee rondlopen maar vindt u het lastig om goed antwoord te geven op de vragen in de checklist, benader ons dan gerust. Wij denken graag vrijblijvend met u mee.

12 aug

Geplaatst op 15:04h in Blogs door

Aanbieders die in meerdere gemeenten zorg leveren, worden regelmatig wanhopig door de verschillende manieren van inkoop, uitvoering, administratie en rapportage van zorg die de contracterende gemeenten hanteren. Veel geld gaat verloren in deze processen en wordt niet besteed aan zorg voor cliënten en burgers. Door goede werkafspraken zijn er wel win-winsituaties te creëren waarbij de gemeente voldoende autonomie behoudt en de zorgaanbieder aanzienlijk minder wordt belast.

Bij de overheveling van de functie Begeleiding van de AWBZ naar de Wmo in januari 2015 namen de gemeenten de verantwoordelijkheid over voor deze vorm van zorg van de zorgkantoren. Niet moeilijk om voor te stellen is dat dit veel betekende voor grote zorgaanbieders die tot einde 2014 met maximaal 32 zorgkantoren zaken hadden gedaan voor Begeleiding en nu plotseling met tientallen tot honderden gemeenten contracten moesten sluiten, bestanden uitwisselen, etalages vullen, factureren etc.

 

Gemeente-autonomie als bijna heilige koe

Het was ook de bedoeling van de Staatssecretaris en de Tweede Kamer met deze overheveling: de gemeenten moesten volledig verantwoordelijk worden voor de Begeleiding, en tegelijkertijd ook voor de Jeugdwet en de Participatiewet. Een ongekende operatie voor alle betrokkenen, waarbij vooral de administratieve impact door velen behoorlijk was onderschat. De oude werkafspraken uit de AWBZ inclusief het centrale berichtenverkeer AW 319 via de zorgkantoren waren niet langer meer van toepassing. De gemeenten wilden niet “zorgkantoortje spelen”,  maar het geheel op hun eigen manier in te richten.

De indicaties of beschikkingen voor Begeleiding worden nu door de gemeente afgegeven en niet meer door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Welke burgers hoeveel Begeleiding ontvangen, bepaalt de gemeente zelf.

De zorginkoop wordt verzorgd door de gemeenten  en niet meer door de zorgkantoren. Wanneer bijna 400 gemeenten op hun eigen manier de aanbesteding en de  zorgcontractering uitvoeren, is dit voor grotere zorgaanbieders een bijzonder tijdrovende en kostbare zaak. Zeker, wanneer een zorgaanbieder maar een paar cliënten met Begeleiding per gemeente bedient. De geleverde zorg dient ook te worden gemonitord en gerapporteerd, etalages ingevuld, voortgangsgesprekken gevoerd, op infomarkten opgetreden en er moet een keer per jaar een peperdure controleverklaring door de accountant worden afgegeven.

Deze vormen van mijns inziens doorgeschoten gemeente-autonomie jagen niet alleen de zorgaanbieders op onnodige kosten en frustreren hen structureel, maar hebben dezelfde negatieve consequenties voor de gemeenten zelf. Dit omdat zij naast elkaar het wiel blijven uitvinden en niet gebruik maken van elkaars expertise en leermomenten.

 

Samenwerken spaart kosten en verlaagt de wederzijdse frustratie

Het klinkt als een open deur maar ook hier is de oplossing te vinden in de samenwerking: tussen gemeenten met de zorgaanbieders.

Zorginkoop kan vaak regionaal worden geregeld in samenwerkingsverbanden tot b.v. 10 gemeenten zonder dat daarbij de identiteit van de deelnemende gemeenten verloren gaat en de colleges van B&W en de gemeenteraden niets meer in te brengen zouden hebben.

Het berichtenverkeer via iWmo en iJW te standaardiseren is een win-winsituatie voor alle betrokkenen. Dit besef is landelijk aan het doordringen. Hetzelfde geldt voor zo weinig mogelijk productcodes en landelijke accountantsverklaringen i.p.v. regionale protocollen.

Hierin moet de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) een sterke rol spelen, ook kan zij haar leden blijkbaar niets opleggen, maar alleen adviseren.

Allemaal goede voorbeelden hoe gemeenten en zorgaanbieders samen tot uniformere en dus effectievere en efficiëntere werkwijzen in het Sociaal Domein kunnen komen zonder dat de gemeente-autonomie onnodig wordt aangetast. Neem gerust contact met mij op om eens vrijblijvend te sparren over de mogelijkheden.

19 jun

Geplaatst op 19:16h in Artikelen door

Wkkgz staat voor Wet kwaliteit, klachten en geschillen gezondheidszorg. Het doel van deze wet is om openheid over klachten en incidenten te creëren.  De bedoeling is dat aanbieders er zo van leren en dat de zorg wordt verbeterd. Met de intrede van de Wkkgz komt de Wet klachtrecht cliënten zorgsector te vervallen en moeten zorgaanbieders aan een aantal (nieuwe) verplichtingen voldoen. Per 1 januari 2016 was dit onder andere al een systeem voor het veilig melden van incidenten, het controleren van het functioneren van een zorgverlener voor indiensttreding, meldplicht voor ernstig disfunctioneren en een extra informatieplicht naar de cliënt toe. De wet roept echter ook per 1 januari 2017 een aantal nieuwe verplichtingen in het leven. De vijf voornaamste worden hieronder toegelicht en uitgewerkt.

 

  1. Klachtenfunctionaris art. 13.5 en 15 Wkkgz

Elke zorginstelling moet over een klachtenfunctionaris beschikken die gratis voor de cliënt te benaderen is. Deze klachtenfunctionaris moet zowel de klager van advies voorzien over het indienen en formuleren van een klacht als onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om tot oplossing voor de klacht te komen. De klachtenfunctionaris kan een medewerker van de zorginstelling zijn, maar moet wel onafhankelijk de functie uit kunnen oefenen. Dit kan contractueel worden vastgelegd en in de klachtenregeling worden vastgesteld. Let er dan vooral op dat de klachtenregeling erin voorziet dat de functionaris niet is betrokken bij de inhoud van de klacht. Ook voor de klager moet vooraf duidelijk zijn wie de klachtenfunctionaris is. Zorgaanbieders kunnen gebruik maken van het beroepsprofiel klachtenfunctionaris van de VKIG, voor een verdere toelichting.

 

  1. Aansluiten bij een erkende geschilleninstantie art. 18.1 en 19.2 Wkkgz

Als zorgaanbieder moet u zich aansluiten bij een door de Minister van VWS erkende geschilleninstantie. Het vreemde is dat er op dit moment nog geen erkende geschilleninstanties is, maar u kunt deze website in de gaten houden.

 

  1. Overeenkomsten met zorgverleners niet in loondienst art. 4.1b Wkkgz

Zijn er zorgverleners niet in loondienst werkzaam binnen uw organisatie? Dan moet u een schriftelijke overeenkomst met hen aangaan waarin de normen staan waaraan de zorgverlener moet voldoen. Dit houdt in da iedere zorgaanbieder enkel zorg kan laten verlenen door zorgverleners en opdrachtnemers met wie een schriftelijke overeenkomst is gesloten.

 

  1. Privacy

Wat betreft de privacy geldt de algemene geheimhoudingsplicht van art. 23 van de Wet bescherming persoonsgegevens. Wel wordt in het uitvoeringsbesluit aangegeven dat overdracht van een klacht en de daarvoor noodzakelijke persoonsgegevens van klager aan een andere zorgaanbieder slechts met toestemming van de klager mogelijk is (Uitvoeringsbesluit Wkkgz paragraaf 7).

 

  1. Kleine aanbieders?

Deze vereisten gelden ook voor kleine aanbieders, er is dus geen ontheffing voor. De vereisten van de Wkkgz zijn namelijk gekoppeld aan de financieringsvorm. Als u zorg verleent die bekostigd wordt door de zorgverzekeraar of het zorgkantoor, moet u hieraan voldoen. Toch zijn er enkelen uitzonderingen, deze vindt u in art. 1 lid 2 en lid 3 van de Wkkgz.

 

Voor de volledige Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg klikt u hier.

24 mei

Geplaatst op 10:36h in Artikelen door

De Centrale Raad van Beroep (CRvB) heeft op 18 mei 2016 meerdere uitspraken gedaan over hulp bij het huishouden in het kader van de Wmo 2015.[1] Twee zaken zijn gericht op de gemeente Utrecht en haar collectieve maatwerkvoorziening ‘schoon en leefbaar huis’ van 78 uur per jaar, de andere zaak gaat over een algemene voorziening HbH uitgevoerd door de gemeente Aa en Hunze. Met deze uitspraken (de eerste in hoger beroep) wordt steeds duidelijker wat nu van gemeenten verwacht wordt met betrekking tot haar nieuwe taken. Hieronder zal ik een korte schets geven van verschillende zaken en de conclusies van de rechter. Daarna geef ik aan waar gemeenten op kunnen letten naar aanleiding van deze uitspraken.

In het kort:

  • HbH valt onder de verantwoordelijkheden van de gemeente in het kader van de Wmo
  • Beschikkingen verstrekt onder de oude Wmo kunnen inderdaad gewijzigd worden in het kader van de Wmo 2015
  • Richtlijnen voor de uitwerking van de standaarden voor uitwerking ‘schoon en leefbaar huis’
  • Richtlijnen voor de inrichting van een algemene voorziening HbH

Uitspraak 1: ECLI:NL:CRVB:2016:1402

Een cliënt maakt onder de Wmo 2015 bij de gemeente Utrecht nog slechts aanspraak op een collectieve maatwerkvoorziening “schoon en leefbaar huis” van 78 uur per jaar. Hetgeen een halvering van het aantal uren betekent. De rechtbank heeft het verzoek van cliënt om aanspraak te maken op meer uren afgewezen, zodoende gaat cliënt in hoger beroep.

Zij voert aan dat de rechtbank ten onrechte niet vol heeft getoetst of de toegekende collectieve maatwerkvoorziening van een schoon en leefbaar huis, bestaande uit schoonmaakactiviteiten met een maximale omvang van 78 uur per jaar, een passende bijdrage levert aan haar zelfredzaamheid. Deze standaardnorm berust niet op een objectieve grondslag als bedoeld in de uitspraken van de Raad van 11 november 2015[2] en 27 januari 2016[3].

De CRvB geeft allereerst aan dat HbH wel degelijk verstrekt dient te worden onder de Wmo en dat niet af te leiden is dat de wetgever een andere bedoeling heeft gehad – in tegenstelling tot eerdere uitspraken. Met de zorg voor het schoon en op orde houden van het huis wordt beoogd om een hulpbehoevende zolang mogelijk in zijn eigen omgeving te laten wonen.[4]

Waar de schoen wringt in deze uitspraak is de uitwerking van de gemeente van het begrip ‘schoon en leefbaar huis’ en de daaraan gekoppelde 78 uur. De in de beleidsregels genoemde maatstaven voor een schoon en leefbaar huis berusten namelijk op financiële uitgangspunten. Lees: hoe voert de gemeente de bezuiniging van het Rijk zorgvuldig door. En is enkel in overleg met cliëntenraden en aanbieders tot stand gekomen. De gemeente moet volgens de CRvB inzichtelijk maken:

  • Welk niveau van een schoon voor een huishouden verantwoord is;
  • Welke concrete activiteiten daarvoor verricht moeten worden;
  • Hoeveel tijd daarvoor nodig is;
  • Met welke frequentie deze activiteiten verricht moeten worden, om te kunnen spreken van een schone en leefbare woning.

Hetzelfde geldt voor prestaties die gericht zijn op het kunnen beschikking over schone en draagbare kleding. In dit geval heeft het college niet inzichtelijk gemaakt dat met 78 uur per jaar een schoon en leefbaar huis kan worden gerealiseerd.[5]

Het college heeft daarmee volgens de CRvB geen of onvoldoende onderzoek gedaan, daarmee gaat het CRvB uit van de oude indicatie van de gemeente dan wel het CIZ Protocol Huishoudelijke Verzorging. Hiermee is de uitkomst dat de cliënt dus recht heeft op de zorg zoals aan haar geleverd onder de oude Wmo.[6]

Uitspraak 2: ECLI:NL:CRVB:2016:1403

De tweede uitspraak is qua situatie vergelijkbaar met de eerste. Cliënt ontvangt onder de oude Wmo en het overgangsrecht 5,5 uur HbH en wordt daarna ‘overgezet’ naar de collectieve maatwerkvoorziening van 78 uur per jaar. Dit betekent dus een korting van 4 uur per week. Niet verrassend concludeert de CRvB hetzelfde over de uitwerking van de basismodule van 78 uur per jaar: deze berust niet op objectief onderzoek naar de tijd die nodig is voor ondersteuning bij het schoonmaken.[7] Verder herhaalt het CRvB eerdere passages hierover.

Uitspraak 3: ECLI:NL:CRVB:2016:1404

De derde uitspraak gaat over de gemeente Aa en Hunze. Cliënt heeft een beschikking voor 2 uur HbH per week. Na 1 juni 2015 wordt dit ingetrokken door de gemeente, omdat deze ondersteuning per 1 januari 2015 als algemene voorziening wordt aangeboden. Deze voorziening is voor iedereen beschikbaar en moet zelf geregeld en bekostigd worden.[8] Hierop heeft cliënt bezwaar gemaakt. De gemeente is vervolgens langsgeweest en heeft cliënt een Huishoudelijke hulp toelage toegekend, waarmee zij € 10,- korting op het uurtarief van een HbH-aanbieder kan krijgen, waarvoor een maximum van tien uur per vier weken geldt (2,5 uur per week). Ook kan cliënt een beroep op de bijzondere bijstand doen als blijkt dat zij deze kosten niet kan dragen.[9]

De CRvB bepaalt dat waar cliënt zicht erop beroept dat haar beschikking nog tot 20 december 2017 geldend is, en deze alleen gewijzigd kan worden onder de oude Wmo, dit niet op gaat. De Wmo 2015 brengt dus wel degelijk wijziging in de afspraken gemaakt onder de oude Wmo.[10] Tot zo ver geen verassingen.

De vraag die dan nog beantwoord moet worden, is of de hulpvraag van cliënt door toewijzing van de algemene voorziening ‘verholpen’ is. Het aanbieden van HbH als algemene voorziening als zodanig, ter vervanging van een maatwerkvoorziening, is volgens de CRvB in principe mogelijk.[11] Ook is er volgens het CRvB geen aanleiding aan te nemen dat gemeenten geen eigen bijdragen kunnen vragen voor de algemene voorziening, hoewel dit niet gemandateerd kan worden en dit in een verordening vastgelegd moet worden.[12] De inrichting van de algemene voorziening van de gemeente Aa en Hunze is zo geregeld dat het schoonmaakbedrijf de cliënt contracteert voor het verrichten van diensten tegen het volle tarief. Het schoonmaakbedrijf vraagt dan voor de cliënt een Huishoudelijke hulp toelage bij de gemeente aan. Hiermee wordt het bedrijf geacht geen aanbieder in de zin van de Wmo 2015 te zijn: het aanvragen van eigen bijdragen mag immers niet gemandateerd worden. Doordat het schoonmaakbedrijf geen aanbieder in de zin van de Wmo 2015 is, en er ook geen contracten zijn gesloten met de bedrijven door de gemeente om een algemene voorziening te leveren, is er in het geheel geen sprake van een algemene voorziening volgens de CRvB. Bovendien is er geen onderzoek gedaan of de aangeboden voorziening voor de cliënt financieel haalbaar is.[13] Hiermee kan cliënt uitgaan van de maatwerkvoorziening die zij onder de oude Wmo ontving.

Wat kunt u afleiden uit deze uitspraken?

 

  1. HbH valt onder de verantwoordelijkheden van de gemeente in het kader van de Wmo

HbH mag dus niet categoraal worden afgeschaft door gemeenten.

  1. Beschikkingen verstrekt onder de oude Wmo kunnen inderdaad gewijzigd worden in het kader van de Wmo 2015
  1. Standaarden voor uitwerking ‘schoon en leefbaar huis’

De CRvB geeft standaarden voor het bepalen van de beleidsuitwerking van een ‘schoon en leefbaar huis’ die zeer bruikbaar zijn. Het beleid moet nadrukkelijk berusten op objectief en onafhankelijk onderzoek naar de tijd die nodig is voor een schoon en leefbaar huis. Overleg met gecontracteerde zorgaanbieders en cliëntenraden is niet toereikend. Zij moet inzichtelijk maken:

  • Welk niveau van een schoon voor een huishouden verantwoord is;
  • Welke concrete activiteiten daarvoor verricht moeten worden;
  • Hoeveel tijd daarvoor nodig is;
  • Met welke frequentie deze activiteiten verricht moeten worden, om te kunnen spreken van een schone en leefbare woning.

Hetzelfde geldt voor prestaties die gericht zijn op het kunnen beschikking over schone en draagbare kleding. In dit geval heeft het college niet inzichtelijk gemaakt dat met 78 uur per jaar een schoon en leefbaar huis kan worden gerealiseerd.

Let wel: dit geldt voor ‘collectieve maatwerkvoorzieningen’, mogelijk dus niet voor algemene maatwerkvoorzieningen.

  1. Het is mogelijk HbH als algemene voorziening aan te bieden

Er moet wel een individuele maatwerkvoorziening worden aangeboden indien dat nodig is voor de zelfredzaamheid van de cliënt en de algemene voorziening daarbij onvoldoende soelaas biedt.

  1. Inrichting van een algemene voorziening HbH
  • Geen mandatering voor eigen bijdragen
  • Wel overeenkomsten sluiten met aanbieders om een algemene voorziening te leveren, met tariefafspraken
  • Onderzoek doen naar de financiële haalbaarheid van een algemene voorziening
  • Indien mogelijk bijzondere bijstand inzetten

 

Referenties: 

[1] Zaaknummers: 15/4490 WMO15, ECLI:NL:CRVB:2016:1402, 15/5356 WMO15, ECLI:NL:CRVB:2016:1403 en 16/948 WMO15, ECLI:NL:CRVB:2016:1404.

[2] ECLI:NL:CRVB:2015:4262.

[3] ECLI:NL:CRVB:2016:430.

[4] ECLI:NL:CRVB:2016:1402, R.o. 5.6.1.

[5] ECLI:NL:CRVB:2016:1402, R.o. 5.7.2.

[6] ECLI:NL:CRVB:2016:1402, R.o. 5.7.4.

[7] ECLI:NL:CRVB:2016:1403, R.o. 5.8.2.

[8] ECLI:NL:CRVB:2016:1404, R.o. 1.2.

[9] ECLI:NL:CRVB:2016:1404, R.o. 1.3.

[10] ECLI:NL:CRVB:2016:1404, R.o. 4.4.2.

[11] ECLI:NL:CRVB:2016:1404, R.o. 4.5.3.

[12] ECLI:NL:CRVB:2016:1404, R.o. 4.5.5.

[13] ECLI:NL:CRVB:2016:1404, R.o. 4.5.7.

17 apr

Geplaatst op 18:15h in Blogs door

Sinds 2009 is binnen gemeenten het bestuurlijk aanbesteden razend populair. Uit onderzoek van het Public Procurement Research Centre (PPRC) blijkt dat maar liefst 55% van de gemeenten in 2014 een bestuurlijke aanbesteding uitschreef (Jan Telgen en Niels Uenk, 2015: PPRC: Universiteit Utrecht en Universiteit Twente). Bestuurlijk aanbesteden is dus een relatief jonge, populaire manier van aanbesteden. De procedure is innovatief, maar dit zegt niks over het resultaat. Aan bestuurlijk aanbesteden kleven namelijk ook een aantal flinke risico’s. Hieronder een korte schets van vijf valkuilen en oplossingen.

Wat is bestuurlijk aanbesteden?

Bij bestuurlijk aanbesteden worden langdurige relationele overeenkomsten afgesloten. Soms tot wel 10 jaar. Deze overeenkomsten zijn na gunning inhoudelijk aan te passen door partijen via zogenaamde overlegtafels. Voor deze tafels wordt vooraf een ontwikkelagenda opgesteld. De overeenkomsten staan open voor alle aanbieders die voldoen aan de (vooraf opgestelde) contract- en prijsafspraken. Er worden in de regel geen volumeafspraken gemaakt. Alle aanbieders ontvangen hetzelfde tarief en voor zowel zorgaanbieders als gemeenten geldt er vaak een tussentijdse opzegmogelijkheid.

  1. Arbeidsintensief

Voor succesvol bestuurlijk aanbesteden is intensief contact met de aanbieders, Wmo-raden en de colleges B&W noodzakelijk. Hiermee is het een arbeidsintensieve procedure.

  1. Te veel of te weinig aanbieders

Bij bestuurlijk aanbesteden is er een risico op beide scenario’s. Te veel aanbieders zorgt voor ingewikkeld contractmanagement en een mogelijke versnippering van de dienstverlening. Dit doordat iedere aanbieder kan aansluiten, mits zij voldoen aan de eisen binnen het opgestelde convenant.

Tegelijkertijd mag worden verwacht dat de lokaal werkende partijen zich uitselecteren: de zittende grote partijen kunnen dus een sterkere positie krijgen. De visie en belangen van de gevestigde instellingen kunnen hiermee gaan overheersen, ook is er een risico dat alleen met de bestaande organisaties afspraken worden gemaakt. Als de gemeente met weinig aanbieders een contract sluit en er tijdens de looptijd geen nieuwe aanbieders worden toegelaten, kan de keuzevrijheid van de cliënt heel beperkt zijn.

  1. Slechte positie voor kleine aanbieders

Ook kunnen kleine aanbieders mogelijk niet mee ontwikkelen, omdat ze weinig cliënten hebben en dan is het lastig om veel tijd te investeren in ontwikkeling met collega-partners. Dit kan doorontwikkeling, innovatie en flexibiliteit in de weg staan.

  1. Lange looptijd

Ook de lange looptijd van contracten die in het kader van bestuurlijk aanbesteden gesloten worden leveren weinig prikkels tot innovatie. Immers motiveren zij niet om op korte termijn veranderingen te weeg te brengen. Wel kan gesteld worden dat een langere looptijd weer voordelen heeft voor aanbieders: die zien zich gesterkt van een inkomstenstroom en kunnen daarom investeringen doen.

  1. Rechtsonzekerheid

Bestuurlijk aanbesteden kent een grote mate van rechtsonzekerheid. De overeenkomsten kunnen binnen bestuurlijk voortdurend worden aangepast. Hierdoor hebben aanbieders een onvoordelige positie. Dit heeft ook het geval dat voor gemeenten hun rechtspositie onduidelijk is. Daarnaast kan het leiden tot het vooraf weinig doordenken van risico’s, doordat tijdens de looptijd van de overeenkomst aanpassingen kunnen worden gemaakt.

Oplossingen

Bij bestuurlijk aanbesteden wordt gebruik gemaakt van de ruimte die geboden wordt binnen de procedure voor sociale en andere specifieke diensten (vanaf 18 april 2016). Het belangrijkste verschil met het huidige 2B-regime (die eenzelfde ruimte biedt) is dat aanbestedende diensten verplicht zijn om opdrachten vooraf aan te kondigen. De verplichte aankondiging impliceert een recht voor de ondernemers om vooraf op de hoogte te zijn van een aanbesteding. De nieuwe regelgeving stelt daarnaast dat aanbesteden van deze diensten alleen verplicht is voor opdrachten boven de € 750.000.

Hoewel bestuurlijk aanbesteden als een van de eerste niet-Europese aanbestedingsvorm wordt toegepast bij gemeenten, zijn er meerdere mogelijkheden. Het is zeer goed mogelijk binnen de procedure voor sociale en andere specifieke diensten gebruik te maken van de kernwaarden van bestuurlijk aanbesteden, en een gedeelte weg te laten. Zo kan in een procedure dankbaar gebruik gemaakt worden van het uitgangspunt van overleg met alle betrokkenen, maar moet men waken nieuwe en kleine aanbieders niet buiten spel te zetten. Hiermee is de procedure nog steeds arbeidsintensief te noemen, daar valt mogelijk weinig aan te veranderen. Ook kan een combinatie gemaakt worden met resultaatgericht inkopen, om zo innovatie bij aanbieders te stimuleren. Het voortdurend aanpassen van overeenkomsten kan ook weggelaten worden, hiermee wordt onnodig veel onduidelijkheid geschept. Bovendien doorstaat het mogelijk niet de toets der transparantie die de wetgever nu juist beoogd met een aanbestedingsplicht.

In de kern moeten partijen tijdens zo’n vrije manier van aanbesteden continu terug kunnen grijpen op een vast punt in de besluitvorming: de waaromvraag. Voldoen onze afspraken nog aan de door ons gewenste resultaten? Alles in acht genomen biedt bestuurlijk aanbesteden een platform om een passende aanbestedingsprocedure op te stellen. Waarbij door rekening te houden met bovenstaande risico’s goede resultaten behaald kunnen worden.

17 apr

Geplaatst op 18:03h in Artikelen door

Clientbelang Amsterdam heeft een proefproces tegen de gemeente Amsterdam aangespannen en gewonnen. Het ging hier om het vaststellen van de omvang van de maatwerkvoorziening ‘hulp bij het huishouden’. De cliënt kreeg deze voorziening toegewezen, maar wenste een uitdrukking in uren van de ondersteuning. De gemeente verklaarde haar niet-ontvankelijk omdat op grond van de nieuwe Verordening (1) en de Nadere regels (2)  HbH niet meer uitgedrukt wordt in een aantal uren (3). De rechtbank oordeelt dat het gemeentebestuur enkel een te bereiken resultaat heeft toegekend, namelijk een ‘schoon en leefbaar huis’. De gemeente heeft de wijze waarop dit resultaat kan worden bereikt, overgelaten aan de zorgaanbieder die een afsprakenlijst heeft opgesteld. Deze lijst geeft concreet inzicht op welke wijze dit resultaat wordt bereikt. De rechter acht deze gang van zaken in strijd met de Wmo. Dit omdat het tot de kerntaak van het bestuursorgaan behoort om de rechten en plichten van de cliënt vast te stellen.

Wat betekent deze uitspraak nu voor de praktijk? Kan er nog wel resultaatgericht ingekocht worden? En kunnen er nog wel resultaatafspraken gemaakt worden in beschikkingen?

Resultaatgericht inkopen

De manier van inkopen die hier is gebruikt, komt erop neer dat gemeenten inkopen op een bepaald resultaatgebied. Zoals hier: ‘een schoon en leefbaar huis’. De aanbieder bepaalt zelf op welke wijze het resultaat wordt behaald: anders dan bij PxQ-financiering schrijft de gemeente niet langer voor hoeveel uur zorg de aanbieder dient te leveren. Dit geeft aanbieders een sterke prikkel tot doelmatigheid, want elke (tijds)besparing resulteert in een hogere winstmarge voor de zorgaanbieder. Maar liefst 29% van de gemeenten maakte in 2014 gebruik van deze wijze van inkopen in het sociaal domein (4). Inkopen op resultaten biedt ruimte voor nieuwe arrangementen en creatieve oplossingen. En laat de noodzaak tot administratieve verantwoording van inzet los, hetgeen een activiteit is die geen waarde toevoegt.

De uitspraak

Sinds januari vorig jaar indiceert de gemeente Amsterdam HbH op deze manier. Niet meer in uren, maar in resultaat. Inwoners die voor deze Wmo-voorziening in aanmerking komen, ontvangen een beschikking waarin dat resultaat is omschreven. Voor de invulling moeten inwoners in overleg met de zorgaanbieder: dus ook over het aantal uren waarin dat door de gemeente bepaalde en geïndiceerde resultaat moet worden bereikt.

De rechtbank constateert dat hiermee de wijze waarop het resultaat kan worden bereikt wordt overgelaten aan de zorgverlener. Deze stelt een afsprakenlijst op, waarmee feitelijk de mate van inzet van professionele hulp wordt bepaald (5). Dit is volgens de rechtbank in strijd met de Wmo, omdat de rechten en plichten van de cliënt niet door de gemeente, maar door de zorgverlener worden vastgesteld. Wat er voor nodig is om het resultaat ‘een schoon en leefbaar huis’ te bereiken, is afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het individuele geval. Zo kan de mate waarin HbH nodig is per geval verschillen bijvoorbeeld omdat de ene cliënt meer beperkingen heeft dan de andere. Daarbij betrekt de rechtbank tevens dat in de Nadere Regels niet dan wel onvoldoende is genormeerd hoe het resultaat een ‘schoon en leefbaar huis’ kan worden bereikt (6).

Het komt er dus op neer dat de rechtbank een beschikking met de enkele toelichting dat de inwoner een ‘schoon en leefbaar huis’ moet krijgen, te mager acht. Problematisch is met name dat als iemand het niet met de omvang van de HbH eens is, hij enkel een geschilprocedure bij de gemeente kan starten. Een bezwaarprocedure bij een onafhankelijke partij – zoals de rechter – zou niet mogelijk zijn.

Geen mandatering aan HbH-medewerker mogelijk?

Tot zover is de uitspraak van de rechtbank Amsterdam duidelijk: ‘een schoon en leefbaar huis’ is niet voldoende specifiek voor een beschikking voor een Wmo-maatwerkvoorziening. Wat onduidelijk is, is dat de rechtbank zich op het standpunt stelt dat artikel 2.6.3 Wmo (7) volgens de wetsgeschiedenis zo moet worden uitgelegd dat enkel professionals zoals de huisarts of de wijkverpleegkundige gemandateerd kunnen worden om beschikkingen te verstrekken, en dat een situatie zoals deze niet bedoeld is (8). Hiermee lijkt de rechter in te gaan tegen de bedoeling van de wetgever.

Het amendement waarmee dit artikel is ingevoerd stelt namelijk het volgende:

“ Dit amendement beoogt ook professionals die zijn betrokken bij de uitvoering van de WMO zoals de huisarts of de wijkverpleegkundige in staat te stellen rechten en plichten van de cliënt vast te stellen, indien dit in de aanpak van de gemeente op het gebied van de WMO past. Betrokken professionals hebben vaak veel kennis over de cliënt en kunnen vanuit hun deskundigheid goed inschatten welke zorg en/of ondersteuning nodig is voor de cliënt. Het college van een gemeente kan, indien zij dit wenselijk acht, ook deze professionals mandateren om beslissingen over rechten en plichten te nemen wanneer dit volgens het college bijdraagt aan een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten van de cliënt. Het college kan de professional verantwoordelijkheid laten afleggen over de genomen beslissingen en controle uitoefenen op de genomen beslissingen.” (9)

Betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten

Het doel van het amendement blijkt dus een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten te zijn. Hoewel als voorbeeld de huisarts en de wijkverpleegkundige genoemd worden, zijn er natuurlijk meer professionals betrokken bij de uitvoering van de Wmo. De werkwijze die de rechter voor zich ziet, is dat alleen ambtenaren, wijkverpleegkundigen en huisartsen een takenlijst kunnen opstellen voor de cliënten bij de uitvoering van de HbH. Dit is nu juist niet in lijn met de bedoeling van het amendement. Een professional in dit geval zou heel goed een medewerker die HbH uitvoert kunnen zijn. Dat is immers degene die het best zicht heeft op wat er nodig is, niet enkel de wijkverpleegkundige of huisarts.

Daarnaast is aan te tonen dat het hier daadwerkelijk gaat om een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten. Veel gemeenten hanteren zo’n wijze van indiceren, en de Gelderlander meldt dat het aantal uren besteed aan HbH hierbij omlaag gaat, maar dat de klanttevredenheid gelijk blijft (10) Ook movisie noemt resultaatgericht inkopen in de HbH als manier voor gemeenten om op kwaliteit te sturen (11).

Andere uitspraken over dit onderwerp

De rechtbank Oost-Brabant achtte indiceren in resultaatsgebieden daarnaast wel goed mogelijk, zolang de inhoud van de indicatie voor de aanvrager voldoende bepaalbaar en concreet is. Daarbij is relevant dat de inhoud van de indicatie (wat verstaat de gemeente onder “een schoon huis”?) in de verordening van de gemeente en nadere beleidsregels voldoende duidelijk is uitgewerkt. Ook is van belang dat een indicatie in aandachtsgebieden in een individueel geval is uitgewerkt in een specifiek plan, in samenspraak met de cliënt (12). Ook de rechtbank Midden-Nederland achtte het resultaat ‘een schoon huis’, kan in beginsel als voldoende en niet in strijd met de Wmo. De rechtbank ziet geen grond voor het oordeel dat de definitie van “schoon en leefbaar huis” die de gemeente hanteert, zich niet verhoudt tot de Wmo 2015 (13). In die zaken was overigens wel een urenindicatie aanwezig.

Conclusie

Resultaatgericht inkopen is met deze uitspraak zeker niet onmogelijk gemaakt. Wat de uitspraak wel aan het licht brengt, is dat voldoende rekening gehouden moet worden met de rechtspositie van de cliënt. De gang naar de rechter moet open staan op het moment dat hij het niet eens is met de takenlijst of het aantal uren. Ook moet voldoende duidelijk omschreven worden wat nu het afgesproken resultaat is, mogelijk ook met een urenindicatie.

Referenties:

  1. Verordening maatschappelijke ondersteuning Amsterdam 2015 (de Verordening).
  2. Nadere regels maatschappelijke ondersteuning Amsterdam 2015 (Nadere Regels).
  3. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 3.1.
  4. Jan Telgen en Niels Uenk (2015). Gemeenten als opdrachtgever in het sociaal domein: powerpoint. Universit Utrecht en Universiteit Twente
  5. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.2.
  6. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.3.
  7. Artikel 2.6.3 Wmo: “Het college kan de vaststelling van rechten en plichten van de cliënt mandateren aan een aanbieder.”
  8. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.4.
  9. Kamerstukken II 2013/14, 33 841, nr. 63.
  10. http://www.gelderlander.nl/regio/nijmegen-e-o/nijmegen/huishoudhulp-nijmegen-van-vast-aantal-uren-naar-schoon-en-leefbaar-1.5914831 
  11. Inkoop en bekostiging als kwaliteitsinstrumenten, movisie 4 februari 2016.
  12. Oost-Brabant 13 maart 2015 ECLI:NL:RBOBR:2015:1272; Rb. Oost-Brabant 22 juni 2015 ECLI:NL:RBOBR:2015:3498.
  13. Midden-Nederland 7 juli 2015, ECLI:NL:RBMNE:2015:5027; Rb. Midden- Nederland 9 maart 2015 ECLI:NL:RBMNE:2015:1394.

25 jan

Geplaatst op 22:26h in Blogs door

Door I. Kok:

 

Deze routekaart is een voorproefje van wat 22graden voor u kan betekenen. Onderstaand een aantal algemene stappen, per type traject zal dit uiteraard verschillen. Als u een selectieprocedure volgt of gebruik maakt van een marktconsultatie zullen meerdere stappen volgen.

Gedurende de gehele procedure: normen in acht houden: transparant, non-discriminatoir, gelijke behandeling en proportioneel.

Fase 1

  1. Samenstellen aanbestedingsteam
  2. Welk wettelijk kader is van toepassing
  3. Marktonderzoek à wat wil ik kopen?
  4. Bevindingen contractmanagement/evaluatie

Iedere aanbesteding moet beginnen met de vraag: wie gaat het doen? In het aanbestedingsteam zijn de volgende rollen te verdelen: een coördinator, een inhoudsdeskundige, een onderhandelaar, een aanbestedingsjurist en een ondersteuner. Ook kunt u denken aan een rapporteur die zijdelings betrokken is bij de aanbesteding, als u het College van B&W een totaaloverzicht wenst te geven van het verloop van de procedure. De mogelijkheden in welke procedures u toe kunt passen verschillen per opdracht. Relevant hierbij is bijvoorbeeld de grootte en de aard van de levering of dienst.

 

Fase 2

  1. Wijze van aanbesteding kiezen à inspraak Raad
  2. Procedure opstellen met deadlines

In deze fase is het belangrijk dat u rekening houdt met kleinere instellingen. U bent gehouden de Nederlandse Aanbestedingswet toe te passen, met de daarbij behorende Gids Proportionaliteit. De Gids en de Aanbestedingswet gaan beide uit van de bescherming van de belangen van het MKB. Ook is belangrijk dat u inzicht krijgt in de administratieve lasten en kosten voor inschrijvingen van een instelling. Probeer hierbij voor uzelf ook doelstellingen te formuleren. Wat vindt u een redelijke tijd die een instelling aan de inschrijving besteed? Zorg ook voor een heldere planning, en maak in deze fase al inzichtelijk wie waarvoor verantwoordelijk is. Maak ook duidelijk welk type procedure u volgt. Voor de rechtszekerheid is van belang dat dit duidelijk is, anders bent u niet transparant. Een mengelmoes van type procedures kiezen is dan ook niet aan te raden.

 

Fase 3

  1. Uitsluitingsgronden opstellen (persoonlijke omstandigheden van de deelnemers)
  2. Geschiktheidscriteria opstellen (niveau van bekwaamheid geëist door aanbesteder)
  3. Selectiecriteria opstellen (om aantal inschrijvers te verminderen)
  4. Gunningscriteria opstellen (subcriteria en wegingsfactoren)
  5. (Raam)overeenkomst opstellen
  6. Inkoopdocument gereedmaken

Het zwaartepunt van de voorbereiding komt in fase 3 te liggen. De voorbereidende fase is de belangrijkste fase. Hier maakt u keuzes die de uitkomst van de aanbesteding bepalen (en daarbij ook de doelmatigheid). Let hierbij op dat de keuzes die u maakt onderbouwd dienen te zijn met een deugdelijke motivatie. Hierbij kunt u jurisprudentie en de Gids Proportionaliteit als leidraad gebruiken. Denkt u er ook aan zo transparant mogelijk te zijn in uw wensen en doelen. Bij het aanbesteden van raamovereenkomsten bijvoorbeeld, is een risico dat de werkelijkheid af zal wijken van hetgeen u afspreekt. Wees hier duidelijk en eerlijk over naar inschrijvers toe.

 

Fase 4

  1. Inkoopdocument + (raam)overeenkomst (publicatie)
  2. Q&A

Na en bij publicatie dient u rekening te houden met de wettelijk geregelde termijnen in de Aanbestedingswet. Hier heeft u uiteraard eerder in de planning rekening mee gehouden, maar deze komen nu weer naar boven. U dient deze deadlines strikt aan te houden. Een inschrijver coulance bieden, is niet aan te raden. Dit is immers in strijd met het beginsel van gelijke behandeling: de andere aanbieders hebben deze coulance niet gekregen. Bij de Q&A zult u mogelijk veel vragen ontvangen. Houd hier rekening mee en zorg dat het aanbestedingsteam fulltime beschikbaar is.

 

Fase 5

  1. Inschrijvingen ontvangen
  2. Beoordeling aan de hand van beste prijs- kwaliteitverhouding

Bij de beoordeling dienen alle inschrijvingen op dezelfde wijze beoordeeld te worden. In het kader van integriteit is het niet aan te raden de beoordeling bij een persoon neer te leggen. De beoordeling dient idealiter door een team te geschieden en in verschillende stappen. Zorg ook voor een juiste verslaglegging van de beoordeling. En zet de beoordeling direct na het ontvangen van de stukken in gang. Het aanvullen van ontbrekende informatie door de inschrijvers is in de regel ook niet mogelijk als in de aanbestedingsstukken duidelijk vermeld staat dat het niet of niet volledig verstrekken van de gevraagde gegevens zal leiden tot uitsluiting. Eenvoudig te herstellen gebreken daarentegen, mogen wel gerepareerd worden.

 

Fase 6

  1. Gunning

In de gunningsfase is van belang dat u rekening moet houden met de Alcateltermijn, de inschrijvers hebben na de (voorlopige) gunning 20 dagen om een kort-geding aan te spannen. U dient dus altijd eerst voorlopig te gunnen.

10 apr

Geplaatst op 10:37h in Blogs door

De jeugdhulp is op de schop gegaan. Hoewel de gemeenten nog druk bezig zijn met het invullen van de verantwoordelijkheden en details in dit overgangsjaar, wordt er ook al nagedacht over de toekomst van de jeugdzorg vanaf 2016. Diverse huisartsen en zorggroepen experimenteren al jaren met laagdrempelige jeugdzorg in de huisartsenpraktijk, maar helaas lijken deze initiatieven nog niet serieus te zijn opgepakt in de transitie. In dit artikel gaan we in op de kansen die dit biedt en pleiten we voor meer samenwerking.

Nog even kort de doelen van de transitie jeugd

Een betrokken vader die voor zijn zoon jeugdhulp kreeg gaf in MT’s “Gewone mensen, die ongewone dingen doen” aan dat hij de volgende visie had op goede jeugdzorg:

Hoe sneller iemand geholpen wordt, hoe sneller een probleem opgelost kan zijn. Grijp je niet tijdig in, dan kan het probleem dusdanig verergeren dat de kans op een terugval groter wordt en meer specialistische hulpverlening nodig is, met alle gevolgen van dien

Min of meer sluit zijn visie aan bij de doelen van de Transitie van de jeugdzorg. De doelen waren als volgt (Bron: Spoorboek Transitie Jeugd):

  • Meer preventie
  • Eerdere ondersteuning
  • Integrale hulp
  • Een beroep doen op de zelfredzaamheid en eigen kracht van het gezin en het kind
  • Minder snel medicaliseren
  • Minder druk op gespecialiseerde zorg
  • De verkokerde manier van werken tegen gaan

Van transitie naar transformatie

De zorginhoudelijke verbetering en vernieuwing (=transformatie) moet leiden tot het behalen van de bovenstaande doelen. Binnen die transformatie moet er op lokaal niveau rekening gehouden worden met bestaande samenwerkingsverbanden. Scholen hebben zo hun functie, maar ook het CJG en bureau Jeugdzorg. Toch is het de vraag of met name de preventie, de integrale hulp en het verminderen van de medicalisering al ondervangen worden met deze bestaande partijen en samenwerkingsverbanden. De huisarts heeft juist op deze gebieden meerwaarde maar om de een of andere reden komen afspraken tussen gemeenten en huisartsen maar zelden van de grond.

De huisarts had het al: collaborative care

De herziende zorgpaden van de huisartsenzorg zijn gebaseerd op de principes van ‘Stepped en Matched Care’. Echter de afgelopen jaren is daar ‘Collaborative Care’ aan toegevoegd.

22graden jeugdhulp collaborative care

Het zorgpad van Collaborative Care heeft een multidisciplinair karakter waarbij de eerste- en tweede lijn dichter naar elkaar worden toegebracht. Een belangrijke voorwaarde daarbij is de identificatie van de hulpvraag. De huisarts brengt de hulpvraag in kaart door onderzoek te doen naar de gezondheid, het functioneren, de draagkracht/draaglast en vaardigheden om problemen zelf aan te pakken. Vervolgens kan de behandeling door de huisarts worden opgepakt of kan de patiënt worden doorverwezen naar de SGGZ (Specialistisch) of BGGZ (Basis GGZ). We zien hier dat het principe dat is ingericht, uitermate geschikt is voor toepassing in de jeugdhulp. Juist daar is in diverse projecten de afgelopen jaren veel ervaring in opgedaan.

Scharnierconsult voor jeugdigen

In een huisartsenpraktijk komt 3/4 van alle gezinnen minimaal 1x per jaar op bezoek. De huisarts kent het gezin en het kind vaak vanaf jongs af aan. Dat maakt dat de huisarts bepaalde problemen in een sociale context kan en moet plaatsen voor een adequate probleemverheldering en oplossing. Toch zie je dat veel ouders naar de huisarts gaan voor de behandeling van met name de somatische klachten van hun kind. In diverse projecten trachten huisartsen deze somatische behandeling en medicalisering uit te stellen en eerst over te gaan tot een psychosociale scan om eventueel onderliggende problemen te identificeren. Ook tracht de huisarts steeds vaker psychische problemen bij jeugdigen zelf op te lossen in de huisartsenpraktijk door de inzet van een JGGZ (Jeugd GGZ).

Er zijn diverse redenen te benoemen waarom huisartsen hiertoe over zijn gegaan;

  • Er waren wachtlijsten voor hulpverlening
  • Problemen kwamen in een laat stadium pas boven water
  • Hulporganisaties werkten aan symptoombestrijding maar plaatsten dat niet binnen een grotere sociale context
  • De ernst van de problematiek in de kinderjaren leidde tot grotere problemen tijdens de volwassenheid
  • Signalen vanuit verschillende partijen worden niet in gezamenlijkheid opgepakt

Huisartsenpraktijken werken binnen de innovatieprojecten met een zogenoemd ‘Scharnierconsult’ waarin ze met een context-anamnese de somatische, emotionele, rationele en cognitieve aspecten in kaart brengen. Deze aspecten worden vervolgens verdeeld over de drie leefmilieus van het kind. Ook zijn ze in staat om een kinderpsychiater en/of therapeut te raadplegen d.m.v. een meekijkconsult waardoor de problematiek en behandeling nog beter kunnen worden bepaald.

De huisarts is uitstekend in staat om de oorzaak te identificeren en een vervolgtraject in te zetten.

De huisarts bevindt zich steeds vaker in een multidisciplinair centrum waarbij de POH-Jeugd relatief nieuw is. Binnen de diverse projecten heeft deze POH-jeugd enkele taken toebedeeld gekregen:

  • Probleem- en vraagverheldering
  • Laagdrempelige, direct toegankelijke advisering en ondersteuning bij opvoedingsvragen en –problemen
  • Kortdurende probleemgerichte begeleiding/behandeling (maximaal 5 contacten), gebaseerd op Triple P (Sanders et al., 2003).
  • Ondersteuning van de huisarts met informatie en advies
  • Contactpersoon naar derden, zoals justitie, scholen en tweedelijns GGZ
  • Zorg voor coördinatie en juiste doorverwijzing (matched care)

Het mag duidelijk zijn dat de huisarts (en ondersteuning) de aangewezen persoon is om preventie te verstevigen, oorzaken te identificeren en een goede behandeling kan inleiden. Waarom komt het dan nog niet massaal van de grond?

De gemeente moet naar de dokter

Sommige huisartsen geven aan dat gemeenten weinig aanstalten maken om te komen tot (verkennende) afspraken. Gemeenten geven daarentegen aan dat huisartsen niet bereid zijn om mee te denken. Ik zou gemeenten en huisartsen adviseren om deze beelden achter zich te laten. Het heeft zowel voor de kwaliteit van zorg als voor de zorg- en maatschappelijke kosten grote waarde als het gesprek over de meerwaarde van de huisarts in het jeugdstelsel wordt gevoerd.

Het zijn echter wel twee hele verschillende werelden. Huisartsen vragen zich onder andere af waarom ze kostbare patiëntentijd moeten laten varen, om te investeren in gesprekken met gemeenten, jeugdteams enzovoorts? Als zij patiënttijd laten varen en acht consulten aan zich voorbij laten gaan, dan snijden zij in eigen vlees…

Bij gemeenten (of partijen in het jeugdstelsel) is er nog weinig urgentiebesef en zij missen vaak de aansluiting met de bestaande structuren (zoals HAGRO’s) om hier stappen in te kunnen zetten. Het vraagt van beide partijen flexibiliteit en inzet om (bijv. buiten kantoortijden) tot afspraken te kunnen komen.

Het kost tijd en energie om deze samenwerking van de grond te laten komen. Om nog maar niet te spreken over de rol van zorgverzekeraars in relatie tot voorgaande uitdagingen. Toch denk ik dat de voordelen voor de gemeenten en de jeugdhulp in Nederland ruimschoots opwegen tegen de benodigde inspanning. Als we de gezinnen en jeugdigen echt op één willen zetten, zorgen we voor een integrale aanpak. Want wat er ook speelt in een land: laat het vooral de kinderen zijn (Loesje)!

Werkt u bij een gemeente en zoekt u naar wegen om voorgaande te realiseren? Wij snappen beide werelden en helpen u op een no-nonsense manier om stappen te zetten. Neem voor meer informatie contact met ons op.

08 dec

Geplaatst op 21:15h in Blogs door

Vanaf 1 januari 2015 moet de huisartsenzorg er dan ook aan geloven; een nieuwe bekostigingsmethode. Dat heeft nogal wat voeten in aarde. De relatie tussen huisarts en de patiënt vormt immers nog altijd de basis, maar kunnen huisartsen of HAGRO’s ook mee met de eisen die aan innovatie en praktijkmanagement worden gesteld? Hoe stellen zij de toekomst van hun praktijk veilig?

Vals alarm of een serieuze bedreiging voor huisartsen?

De nieuwe financiering en met name de toekomstvisie op de huisartsenzorg lijken een serieuze bedreiging te zijn voor huisartsen die zich niet proactief opstellen. De veranderingen zijn volgens de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) terug te brengen tot een beperkt aantal focusgebieden. De focusgebieden zijn onder andere:

  • het zelfmanagement van patiënten
  • E- health
  • de service en bereikbaarheid van de praktijk
  • praktijkmanagement
  • personeelsmanagement
  • substitutie van de 2de lijn
  • samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn
  • het ondersteunen van kwetsbare doelgroepen, en
  • de continuïteit van zorg.

Daarnaast wordt er vooral ook nog verwacht dat huisartsen vooral arts zijn (gelukkig maar) en dat de patiënten zich net zo vertrouwd voelen, zoals altijd, om hun psychische of lichamelijke problemen met hun huisarts te bespreken. Duidelijk is dat er een grote hoeveelheid werkzaamheden worden verwacht die vooral te maken hebben met organiseren en managen.

Huisartsen voelen zich onvoldoende voorbereid op nieuwe taken

Als we kijken naar de huidige huisartsenopleiding, dan geeft slechts 30% van de studenten van de opleiding aan dat ze voldoende zijn voorbereid op deze taken. Veel ervaren huisartsen zijn door schade en schande wijs geworden.

De combinatie van de nieuwe bekostigingssystematiek, het bedrijfskundige denken en het opleidingsmodel vormt een serieuze bedreiging voor de praktijkvoering. De LHV verwacht dat deze ontwikkeling niet te stoppen is, verzekeraars zullen de bekostigingssystematiek steeds verder verfijnen. Naast de eerder genoemde focusgebieden wordt dus ook nog flexibiliteit en visie van de huisartsen(groepen) verwacht.

Financiering 2015

De Nederlandse gezondheidszorg staat voor de nodige uitdagingen de komende jaren.  De focus ligt hierbij op de eerste lijn waarbij men bedreigingen ziet, maar de nieuwe bekostigingssmethode zeker ook kansen biedt. De overheid en als gevolg de verzekeraars, willen goede zorg voor hun klanten, meer substitutie van de tweede- naar de eerstelijnszorg, meer en beter zelfmanagement door patiënten en een integrale wijkgerichte aanpak (Bron: Inkoopbeleid huisartsenzorg).

Om het bovenstaande mogelijk te maken, is er gekozen voor drie segmenten in de bekostiging:

22graden huisartsenzorg bekostiging

Het eerste segment is reeds bekend en vormt ook nog steeds de kern van het werk van huisartsen. Het tweede segment wordt als iets ingewikkelder, omdat dit om interne en externe samenwerkingsverbanden gaat. Huisartsen kunnen we niet omheen de dienstverlening van de huisartsenpraktijk uit te breiden om een aandeel te hebben in de diverse ketentaken. Het derde segment spreekt waarschijnlijk het minst tot de verbeelding. Dit staat bol van innovatie, praktijkmanagement en diverse prestaties. Overigens is het belangrijk om te vermelden dat er nuanceverschillen kunnen bestaan tussen de verschillende verzekeraars op basis van de inkoopcriteria.

In het derde segment zitten de elementen waarin een praktijk zich écht kan onderscheiden. De doelstelling is immers om ‘goed functionerende’  praktijken te belonen. Dus niet meer alleen op de basiszorg maar ook op de aspecten die de overall zorg voor patiënten zullen verbeteren. Naast medische kwaliteit komen daar ook heel andere zaken bij kijken, zoals klanttevredenheid, praktijkmanagement en service. Zij hebben een belangrijke invloed op de praktijkscore en daarmee op de inkomsten en aantrekkelijkheid voor patiënten.

E-health wordt ook nadrukkelijk benoemd in segment 3. Dat is niet zo vreemd omdat het de nodige kansen biedt. Het blijft echter voor velen een containerbegrip dat moeilijk vertaald kan worden naar de (huisartsen)praktijk. Hoe kan ‘koude’  ICT immers bijdragen aan de kwaliteit van huisartsenzorg binnen de ‘warme’ sociale context van de huisartsenpraktijk? ICT neemt de nodige risico’s met zich mee maar het biedt ook enorme kansen die de kostenbeheersing en kwaliteit wel degelijk te goede kunnen komen. Er zijn zeker eerste stappen gezet rondom E-health, maar het beschikbare potentieel is nog vele malen groter. Het gaat zoveel verder dan een tele-consult, om maar wat te noemen.

Om te excelleren moet je bewegen

Voor iedere praktijk of HAGRO is het relevant de impact van de nieuwe bekostiging in kaart te brengen. Waar liggen hiaten tussen de wenselijke en huidige situatie? Waar lopen we voorop, waar niet en vervolgens: willen we daar iets mee?  En vervolgens: ga er maar aan staan als huisarts. Hebben we als HAGRO voldoende competenties aan boord als het gaat om bedrijfskunde, klantwaardesturing en projectmanagement? En: willen we dat eigen wel zelf doen?

22graden B.V. is partner voor deze vraagstukken. Wij combineren onze bedrijfskundige kennis met onze zorginhoudelijke kennis om zo te komen tot de beste resultaten.  Meer weten of doorpraten? Neem contact op met Freek Peters.

09 sep

Geplaatst op 10:49h in Artikelen door

Het PGB verandert sterk met ingang van 2015. Zowel binnen de WMO/Jeugdwet, de WLZ en in de ZVW wordt de mogelijkheid geboden een PGB aan te vragen. Uit alle hoeken en gaten krijgen we signalen dat het onduidelijk is hoe alles straks werkt. In dit artikel verhelderen we alvast één van de nieuwe PGB’s constructies: die van de Zorgverzekeringswet. Met name voor budgethouders maar ook voor aanbieders is het handig om te weten wat er op stapel staat.

Procesverandering; begrijpelijk of bureaucratisch?

De grootste wijziging vanaf 31 december 2014 is het proces van het aanvragen van een PGB voor extramurale zorg en de wijze van uitbetaling van het PGB vanuit de verzekeraar. Binnen de AWBZ is het tot op heden zo dat er een voorfinanciering plaatsvindt waarmee de klant het budget zelf naar eigen invulling kan besteden. Uiteraard dient deze besteding voorafgaand aan het uitkeren van het bedrag, wel te zijn verdedigd naar het indicatie-orgaan.

Vanaf 1 januari 2015 zal dit als volgt gaan;

  • Elke klant/cliënt die gebruik wenst te maken van een PGB dient voorafgaand aan de hulpverlening een budgetplan in.
  • Het budgetplan wordt beoordeeld door de zorgverzekeraar, die hierbij vooral zal kijken of er voldoende grond is om af te wijken van het gecontracteerde zorgaanbod.
  • Indien het budgetplan wordt goedgekeurd dan zal de klant de rol van werkgever op zich nemen. Deze rol kan ook worden vervuld door de mantelzorger of anderszins, indien daar toestemming van de cliënt voor is.
  • Er wordt een overeenkomst opgesteld waarin de afspraken worden vastgelegd. Deze overeenkomst wordt ondertekend door zowel de werkgever (klant), als de uitvoerende organisatie/functionaris. Elke individuele zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om deze overeenkomst eerst te willen accorderen en/of inzien, voordat de zorg van start gaat.
  • Indien er volledig akkoord is van alle partijen, dan zal de zorg van start kunnen gaan.
  • Uitbetaling vindt plaats na het leveren van de afgesproken zorg indien deze aangetoond wordt door de klant.

De aanpassing van de financieringsvorm lijkt op zich een logische stap. Hoe vaak zijn we in de praktijk niet geconfronteerd met fraudezaken? De controle leidt tot een betere benutting van de budgetten en zal er hopelijk voor zorgen dat het PGB wordt toegekend aan diegene die het nodig hebben. Toch zullen klanten het soms als vervelend ervaren. Je hebt immers zorg nodig en dan dien je die zo enorm gedetailleerd te ‘verdedigen’?

Beperkt toegang tot het PGB!

De regels omtrent het ontvangen van PGB in de extramurale situatie zijn enorm aangescherpt. De visie van de zorgverzekeraars/-kantoren is dat er een kwalitatief gedegen aanbod is van gecontracteerde zorgaanbieders (in natura). Alleen daar waar dit aanbod niet voorziet en het PGB echt tot betere resultaten kan leiden ontstaat er een mogelijkheid om een PGB te verkrijgen.

De onderbouwing voor een PGB binnen de extramurale zorg is een soort tweetrapsraket. Allereerst wordt de aanvraag op de volgende items getoetst:

  • Gaat het om een chronisch ziek kind of om verzekerden die langdurig op wijkverpleging zijn aangewezen door functiebeperkingen die niet veroorzaakt worden door normale verouderingsprocessen, en:
  • In staat zijn om (eventueel met ondersteuning van) de aan het PGB verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren (contracten opstellen, nakoming zorgovereenkomsten etc.), en:
  • Een weloverwogen keuze kunnen maken voor zorgverleners/aanbieders op zo’n manier dat er sprake is van verantwoorde zorg…

Dan kan iemand in aanmerking komen voor een PGB (wij zeggen: pfoe).

De klant (of ondersteuner) vervult de rol van werkgever. Om die reden is het belangrijk dat de bovenstaande items worden beoordeeld door de zorgverzekeraar. Indien de klant kan aantonen dat hij of zij in staat is om de taken uit te voeren, dan dient er in het budgetplan te worden gemotiveerd dat minimaal aan één van de volgende criteria wordt voldaan:

  • Het vaak nodig hebben van zorg op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen/locaties;
  • Zorg die vooraf slecht te plannen is, telkens verschillende tijden of op afroep;
  • Zorg die 24- uur per dag in de nabijheid op afroep moet zijn;
  • Noodzaak voor vaste zorgverleners gegeven de specifieke zorgverlening of eigen zeer specifieke hulpmiddelen.

2015: zonder zorg?

Is het mogelijk dat je per 1 januari ineens geen zorg meer ontvangt terwijl je in 2014 nog recht had op een PGB? Nee, dat kan niet. De zorg wordt gecontinueerd. Wel kan het zo zijn dat je in 2014 je PGB besteed bij een gecontracteerde zorgaanbieder van de zorgverzekeraar in 2015. Dan wordt het PGB omgezet naar Zorg in Natura (ZIN) en zal je, indien wenselijk, moeten beargumenteren waarom je het PGB terug zou willen ontvangen. Het is echter de vraag waarom je dat als klant zou willen omdat je de zorg blijft ontvangen van de voor de klant bekende zorgaanbieder.

Voor zorgaanbieders, klanten en verzekeraars wordt 2015 gezien als overgangsjaar. Een jaar waarin het recht op PGB opnieuw wordt getoetst en de argumentatie een cruciale factor wordt. Het PGB moet leiden tot betere zorg en, zoals de meeste vormen van zorg in 2015, verbetering van de zelfredzaamheid van de klant of de persoonlijke situatie.

Voor zorgaanbieders geldt dat de toegang naar het PGB blijft bestaan, maar dat de toegang bemoeilijkt wordt. Dat betekent dat een deel van de vragen die blijven bestaan, ingevuld kunnen worden door aanbieders met een contract voor Zorg in Natura. Om interessant te zijn voor deze doelgroep dien je als aanbieder ingesteld te zijn op de criteria die gelden voor het budgetplan (zoals zorg leveren op wisselende tijdstippen).

Wij kunnen ons goed voorstellen dat u als zorgaanbieder of verzekeraar vragen heeft over bovenstaande. Bel Freek Peters voor meer informatie of om een keer vrijblijvend door te praten over implicaties en kansen.